DEMANDE DE PRISE EN CHARGE HOSPITALISATION

* Tous les champs marqués sont obligatoires


Etablissement   :                

Date   :                               

N° FINESS * :                    

Nom d'établissement *  :   

Adresse   :                         

E-mail   :                            

Tél.   :                                

Fax du service * :              


 Nature de l'hospitalisation :


Médecine       Chirurgie     Psychiatrie      Rééducation     Convalescence
Gynécologie   Maternité    Obstétrique     Pédiatrie           Gériatrie
Cure               Oncologie

Accident du travail, préciser la date : 
Hospitalisation en Ambulatoire

Date d'entrée * :                

Numéro d'entrée :             

Date de sortie  :                

Code DMT   :                    

                                                (Champs obligatoire uniquement pour les établissements publics)

 Bénéficiaire de la Prise en Charge :


    Assuré

Nom * :                             

Prénom * :                        

N° Sécurité Sociale * :     

Date de naissance * :      

E-mail * :                         


    Bénéficiaire (si différent de l'assuré)

Nom :                             

Prénom:                         

N° Sécurité Sociale :     

Date de naissance :      

E-mail :                          


 Frais concernés par la demande de Prise en Charge :

Frais de séjour : OUI

Forfait P.A.T. 18 € :      OUINON
Forfait Journalier :       OUINON
Chambre particulière : OUINON