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Comprendre les termes de la Sécurité sociale et de la Complémentaire Santé

Infos pratiques - AVENIR SANTÉ MUTUELLE - 18/01/2022

La Mutuelle, également appelée Complémentaire Santé, est indispensable pour réduire les frais médicaux liés aux consultations, aux soins, à l’hospitalisation… en complément des remboursements de la Sécurité sociale. En effet, les dépenses liées à la santé sont parfois très lourdes et le système de santé en France, complexe et peu compréhensible.

Alors, pour ne pas se perdre dans les différents niveaux de couverture des Complémentaires Santé et bien comprendre leurs fonctionnements, AVENIR SANTÉ MUTUELLE vous aide à en décoder les termes et à en décrypter les garanties santé.

La Sécurité sociale, définition

Créée en 1945, la Sécurité sociale est un ensemble d’organismes, majoritairement publics qui constituent le dispositif d’Assurance Maladie obligatoire français. Régie par l’État, elle vient en aide à tous les citoyens pour rembourser leurs frais médicaux, mais pas toujours en intégralité. Elle a pour mission de protéger les Français contre tous les risques de la vie et repose sur un principe de solidarité.

La Sécurité sociale est composée de 3 régimes :

Le régime général, qui concerne la majorité des Français et regroupe 5 branches. La branche famille avec la Caisse nationale d’allocations familiales (Cnaf), la branche retraite avec les Caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat), la branche maladie avec les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM), la branche accidents du travail/maladies professionnelles et la branche recouvrement avec l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et par l’Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf).’’’
Le régime agricole, pour les agriculteurs et les exploitants.
Les régimes spéciaux, qui concernent plusieurs catégories socioprofessionnelles comme les salariés de la SNCF, les membres du Sénat, les marins…

Quelques définitions des termes d’une mutuelle

Tiers payant : Le tiers payant est un dispositif qui permet à ses bénéficiaires d’être dispensé d’avance de frais, après une consultation chez le médecin ou après l’achat de médicaments par exemple. Pour en bénéficier, il suffit de présenter sa carte Vitale et/ou sa carte de mutuelle aux professionnels de santé.

Ticket modérateur : Le ticket modérateur (TM) correspond à la part financière assumée par un assuré social, en dehors du remboursement de l’Assurance Maladie, lorsqu’il bénéficie d’un soin de santé. C’est la différence entre la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale et le montant des soins demandés par le professionnel de santé.

Dépassement d’honoraire : C’est la somme qu’un praticien peut demander de payer à un patient au-delà du Tarif de Convention (TC) ou du Tarif de Responsabilité (TR).

Qu’est-ce qu’une Complémentaire Santé ?

Une Complémentaire Santé vient en « complément » de l’Assurance Maladie, pour rembourser les dépenses qui restent à la charge du patient. Avoir une Complémentaire Santé, c’est faire le choix d’une protection renforcée pour soi et sa famille.

Chacun peut adhérer à une mutuelle, avec ou sans emploi, et sans limite d’âge. Une Complémentaire Santé peut être souscrite à titre individuel ou collectif (associations ou employeurs), et également au profit d’un ou de plusieurs membres d’une même famille.

Le système de remboursement des soins repose sur une intervention combinée de l’Assurance Maladie obligatoire et des organismes Complémentaires Santé. Pour être remboursé, il vous suffit de présenter votre carte de tiers payant et votre carte vitale lors de votre hospitalisation ou l’achat de médicaments. Le niveau de prise en charge dépend du contrat que vous avez souscrit et des garanties prévues. La Complémentaire Santé prend en charge au minimum, le montant du ticket modérateur, c’est-à-dire un taux de remboursement à 100 %. Certains contrats proposent des taux de remboursement supérieurs (150 %, 200 %…). Cela permet de prendre en charge, par exemple, les dépassements d’honoraires pratiqués par certains professionnels de santé. Certaines dépenses sont couvertes par les Complémentaires Santé sous forme de forfait, notamment dans les domaines de l’optique et de l’audition. Certaines mutuelles disposent également des garanties Prévoyance afin de proposer une protection complète à leurs adhérents.

Décrypter ses garanties santé

Le niveau de prise en charge de votre Complémentaire Santé dépend du contrat souscrit et des garanties prévues.

Le tableau des garanties est un élément important qui ne doit pas être négligé lors de la souscription : il détaille le niveau et les conditions de prise en charge des différents postes de soins prévus au contrat, dans la limite de la dépense engagée. Il présente les garanties proposées pour chaque dépense de santé, telles que les soins courants, l’hospitalisation, les soins dentaires…

Les garanties d’un contrat de Complémentaire Santé peuvent être traduites de deux manières : soit en pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire (BR), soit en euros. Elles peuvent également s’exprimer en incluant le remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire ou en l’excluant.

Choisir une bonne Complémentaire Santé

Si vous envisagez d’adhérer à une mutuelle, il est important d’évaluer vos besoins pour souscrire aux bonnes garanties et au bon contrat. Pour choisir un contrat adapté, voici ce qu’il est essentiel de prendre en compte :

Votre âge, vos besoins évoluent avec le temps. Un sénior n’a pas les mêmes attentes qu’un jeune adulte.
Votre situation familiale, célibataire ou marié avec des enfants, ce ne sont pas les mêmes responsabilités.
Votre état de santé actuelle et donc future, si vous portez des lunettes, vous risquez d’avoir des frais optiques à l’avenir.
Le montant des cotisations, prenez en compte votre budget.
Votre régime d’Assurance Maladie obligatoire, en fonction de votre environnement, de votre métier ou de votre lieu d’habitation, vous pouvez avoir accès à des droits spéciaux.

Les services d’une Complémentaire Santé

Les Complémentaires Santé proposent des services, afin que vous puissiez bénéficiez d’aides dans de nombreux domaines et pour faciliter votre accès aux dispositifs de santé :

Des outils et services pour connaître en temps réel vos garanties et vos droits
Des services de téléconsultations médicales
Des services de protection juridique
Des services d’assistance et d’aide à domicile
Des actions de prévention
Des conseils santé
Des réseaux de soins (optique, dentaire…)

AVENIR SANTÉ MUTUELLE et ses offres santé

Des gammes pour les particuliers

Améliorer le niveau de remboursement des frais de santé lorsque l’on ne bénéficie pas de la couverture sociale obligatoire des salariés est possible avec des garanties adaptées à vos besoins et à votre situation familiale et professionnelle. Vous êtes actif, à la recherche d’un emploi, à la retraite ou encore agent territorial du service public, AVENIR SANTÉ MUTUELLE vous propose des garanties performantes au plus juste prix.

Gamme Fleurs

Les situations personnelles, familiales et professionnelles de chacun varient au cours des années, de même que les besoins évoluent en matière de protection Santé.

Parce qu’il est essentiel de pouvoir disposer en toute liberté de la couverture santé qui vous convient le mieux, AVENIR SANTÉ MUTUELLE vous propose 12 solutions complètes et performantes qui vous garantissent une protection qui correspond à vos attentes.

Gamme Séniors

Une gamme spécifiquement adaptée aux besoins de santé des personnes de 55 ans et plus. Soyez confiants et sereins pour aborder cette nouvelle étape de votre vie ! Faites le choix d’une formule souple et économique, adaptée à vos activités et à votre vie personnelle. Que vous recherchiez l’équilibre, la vitalité ou la sérénité, AVENIR SANTÉ MUTUELLE a forcément une solution pour vous !

Gamme Agents Territoriaux

Des contrats individuels labellisés pour les agents de la fonction publique. Avoir une Mutuelle qui connait votre métier c’est important ! Que vous soyez agent de la fonction publique en activité ou retraité, profitez d’un contrat solidaire et pérenne, qui vous permet de pouvoir bénéficier d’une participation de votre collectivité territoriale.

Des Gammes pour entreprises

AVENIR SANTÉ MUTUELLE propose également des offres sur mesure pour les entreprises, qui prennent en compte les besoins du chef d’entreprise et ceux de ses salariés tout en respectant les accords de branche et les conventions collectives.

Gamme TPE et Micro-Entreprise

Parce que la santé de l’entreprise passe par la santé des salariés et de celle du chef d’entreprise, AVENIR SANTÉ MUTUELLE vous accompagne dans la mise en place d’une protection santé complète et innovante. Le temps est précieux, c’est pourquoi AVENIR SANTÉ MUTUELLE a créé un large choix de garanties pour répondre au mieux leurs attentes.

Gamme Mandataires Judiciaires

Un partenaire unique pour une gestion simplifiée ! AVENIR SANTÉ MUTUELLE améliore votre quotidien dans la gestion de vos enfants majeurs protégés avec un seul organisme complémentaire pour toutes vos situations. Un contrat unique et mutualisé, qui prend en compte les besoins spécifiques de chacun, avec un coût maîtrisé, et qui sera maintenu même en cas de changement de tuteur.

Gamme Conventions Collectives Nationales

Parce que chaque secteur d’activité a ses particularités ! AVENIR SANTÉ MUTUELLE met au point des garanties santé adaptées à chaque activité, qui permettent de répondre à toutes les obligations, avec une offre complète, qui correspond aux besoins des collaborateurs et au budget de l’entreprise.

Pour plus d’informations et retrouvez toutes nos offres Santé, rendez-vous sur la rubrique « Offre santé » : https://www.avenirsantemutuelle.fr/offres-sante/

Les services inclus dans tous les contrats d’AVENIR SANTÉ MUTUELLE

Réseau de soins

AVENIR SANTÉ MUTUELLE a mis en place un réseau de soins conventionné qui permet à ses adhérents, selon la garantie souscrite, de bénéficier d’un remboursement total ou d’un reste à charge modéré, ainsi que d’équipements de qualité chez les opticiens, dentistes, audioprothésistes et ostéopathes agréés par KALIXIA

Assistance

AVENIR SANTÉ MUTUELLE met à votre disposition une assistance destinée à vous faciliter le quotidien : organisation de transport à l’hôpital, acheminement de médicaments prescrits, école à domicile…

Téléconsultation Médicale

Vous avez un problème de santé et vous n’arrivez pas à joindre votre médecin ? AVENIR SANTÉ MUTUELLE vous fait bénéficier d’un service de téléconsultation médicale gratuit, confidentiel et accessible 24H/24, 7J/7.

Protection Juridique

AVENIR SANTÉ MUTUELLE vous fait bénéficier d’un service de protection juridique, pour vous protéger encore plus efficacement. Avec la protection juridique d’AVENIR SANTÉ MUTUELLE, vos droits et vos intérêts sont défendus en toute simplicité.

Pour plus d’informations et retrouvez tous nos services inclus, rendez-vous sur la rubrique « Nos Services » : https://www.avenirsantemutuelle.fr/ma-sante-et-moi/nos-services/

Conclusion

Le système de santé français est certes complexe, mais il est aussi très complet. C’est l’un des meilleurs dispositifs de santé au monde. Les mutuelles y jouent un rôle majeur et sont une aide essentielle pour de nombreux foyers français. Ce décryptage des garanties santé et des termes des Complémentaires Santé, a pour but d’améliorer votre compréhension du système afin de vous permettre de choisir les contrats Santé et/ou Prévoyance parfaitement adapté à vos besoins.